「最期の時は家で迎えさせてあげたいんです。」

大学病院での退院時カンファレンスでの家族からの言葉です。がん末期で余命は数日との医師からの説明がありました。在宅訪問診療所、訪問看護師とカンファレンスに参加、訪問診療と訪問看護で緊急時の対応をすること、福祉用具を整えて、翌日に退院することが決まりました。「ベッドだけ用意してくれたら、体調のことは任せてくれていい。」との訪問看護職員からの心強い言葉があり、安心して福祉用具の手配、介護タクシーの手配を行いました。カンファ当日に、ベッドの搬入を行い、翌日、無事に退院されました。退院日は、訪問診療と訪問看護が訪問。「自宅で嬉しそうだったよ。家族もすぐに手配してくれて助かったと言っていた。」と訪問看護師から様子を伝えられました。自宅で2日過ごしてご逝去されました。エンゼルケアに行った訪問看護師から、「とても穏やかないい顔をされていた。家族も家に連れて帰れて良かったと話していた。」と聞きました。病状で心配もありましたが、訪問看護師がいてくれる安心感があり、ご家族の希望をかなえる支援ができました。

「○○さん、お尻に発赤が出来ていましたよ。」

訪問した看護師から、骨突出部に発赤ができているとの報告。その状態の写真を見せてもらいました。すぐさま家族に電話し、状況の確認を行いました。「最近、ベッド上で自分からあまり動かなくなりました。」とのこと。ベッドのマットレスを褥瘡予防のものに変更することを提案。翌日からお試しで使ってみることに。その翌週、訪問した看護師より発赤は消失とのこと。家族より「痛みの訴えも少なくなり、褥瘡予防のマットレスがとてもいい。夜もよく眠るようになりました。」とのこと。迅速な対応ができ、褥瘡を悪化させずに改善出来ました。

「△◎さん、食事してないけどインスリン打っていいの?」

介入している訪問介護ヘルパーよりケアマネに「食欲がなく食事をしてないけど、インスリンの注射はどうしましょう?朝の薬も飲んでいない。」との電話が入りました。訪問看護や訪問診療のサービスは使っていない方、しかも、かかりつけ医は本日休診で連絡がとれない…。どうしよう…。事業所にいた訪問看護師に相談したところ、朝と昼の薬の内容を確認し、「かかりつけ医ではないので、絶対ではないけど、朝と昼の薬は同じ内容なのでどちらかだけ飲み、インスリンは打たないで、明日、かかりつけ医に相談してはどうか?今後のことを考えて、今後そのようなことがあった時にどうすればよいかを確認しておいてはどうか?」とのこと。訪問介護ヘルパーにそのようにお伝えし、翌日、かかりつけ医に電話で報告しました。その対応で良かったとの返答とともに、今後の指示について細かく指示をいただきました。

このように、共有している利用者の相談はもちろん、担当外の方でも こういう場合はどうしたらいいのだろう?という疑問も相談し、助言をもらうことができ、安心です。

「〇◇さん、起き上がるの大変みたいなんですけど…」

ケアマネがモニタリング訪問したところ、ご本人やご家族から「最近、起き上がるのが大変になってきた。」との話を伺いました。事業所に帰って担当の理学療法士に相談してみたところ、「今は右から起き上がる配置になっているけど、実は、左からの方が起き上がりは上手にできる。」という話を聞きました。次の理学療法士の訪問に同行し、動作を試しながら、ベッド位置を変更することを提案してもらいました。福祉用具さんの協力を得て、ベッドの向きを変更しました。結果、「左から起きるようにすると自分で起き上がれるようになりました。」とご本人よりお話ありました。

◎動作の専門家である理学療法士の意見と助言がすぐに得られました。同行訪問して問題解決の提案ができました。結果、本人のADLの維持改善につながり、家族の介助負担の軽減ができました。